Monte Carmelo Centro Médico

Libro de Reclamaciones

Conforme a la normativa de SUSALUD para IAFAS, IPRESS y UGIPRESS, este establecimiento cuenta con un Libro de Reclamaciones a tu disposición. Completa el siguiente formulario y recibirás una respuesta en un plazo máximo de 30 días hábiles.

1. Identificación del usuario (paciente)

Nombres *Apellido paterno *Apellido materno *

Domicilio

Departamento *Provincia *Distrito *

Calle / Av. / Jr. *Nro. / Mza. *Lote / Int.

Urb. / Coop. / AAHHReferencia de domicilio

Correo electrónicoTeléfono

Fecha de nacimiento *Sexo *Tipo de documento *

Número de documento *

2. Identificación de quién presenta el reclamoQuien presenta el reclamo es el mismo usuario afectado

3. Detalle del reclamo

Fecha de ocurrencia *Sede de ocurrencia *

Tipo de producto / servicio *

Reclamo — disconformidad con el producto o servicioQueja — malestar por la atención recibida

Descripción del reclamo *0 / 1500 caracteres¿Qué solicitas?

Datos adicionales del servicio (opcional)

Fecha del servicioMonto reclamado (S/)N° de comprobante

4. Autorización de notificación del resultado

¿Autorizas que se te notifique el resultado del reclamo al correo consignado? *

SíNo

Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 30 días hábiles. Estimado usuario: puede presentar su denuncia ante SUSALUD ante hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud, o cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de la UGIPRESS pública, privada o mixta. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tratamiento o disconformidad con el resultado del mismo, o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de SUSALUD.

Declaro que los datos consignados son reales y, al continuar, tomo conocimiento de la Política de Privacidad. *